Caso 01 de 2011!

Mais um casinho para começarmos o ano com o pé direito!

Um homem de 46 anos chegou ao pronto-socorro com uma história de 3 horas de início súbito de dor torácica em hemitórax direito, de forte intensidade, associada a dispneia importante.
O paciente era tabagista de 15 maços-ano. Não estava usando nenhuma medicação e negava uso de drogas ilícitas.
Ao exame físico, BEG, emagrecido, acianótico, com taquipneia (FR 32), PA 120x90, FC 112.
A ausculta pulmonar demonstrou murmúrio diminuído em hemitórax direito e estertores crepitantes em ambos os campos pulmonares (2/3 superiores).
O restante do exame físico era normal.

O raio-x de tórax na entrada era o seguinte:

http://www.flickr.com/photos/23591954@N04/5343383648/

Hipóteses?

Querem mais alguma informação? Exames?...

Have fun!

Abraço,

Gaúcho

Paciente emagrecido , com este RX . Eu pensaria em primeiro lugar em Pneumotórax expontaneo em um paciewnte com uma doença comsumptiva possivelmente infecciosa meus diagnósticos neste caso seriam , pela ordem, Tuberculose , Paracoco e neoplasia . Quero BK no escarro e ppd .
PG

Olá pessoal
concordo com o dr Pedro, só acrescentaria sorologia para HIV, gasometria arterial e LDH. O RX pode ser pneumocistose, que pode cursar com pneumotorax espontaneo. Quantos linfocitos ele tem????

Não há mais nada nada história clínica? Nem uma "gripe" nos últimos dias?
Qual a profissão do infeliz?? Ele é exposto a contaminantes do ar?
No passado, ele já teve alguma doença pulmonar grave? Já teve episódios de hemoptise?
Esse R-x feio assim + dispnéia + perda de peso não dá para pensar em vasculite??
Eu queria ver provas inflamatórias e um TC de tórax.
Ainda sim, gostei mais do combo HIV + Pneumocistose

Rx lembra muito TB ou PCM realmente, mas acho um quadro muito agudo (3h), com clínica muito importante de dispnéia pra estes diagnósticos. Aids com pneumocistose também acho difícil, geralmente o paciente tem um histórico subagudo de algumas semanas de dispnéia progressiva... mas como diria o House: "todo paciente mente!", esses diagnósticos entram no diferencial.

Rx com infiltrado intersticial = i5n2 (Infeccioso (TB, PCM, PCP, influenza, hantavirus etc.), Inflamatório (vasculites, Wegener, leptospirose), Inalatório (Pneumoconioses), Intoxicação (O2, amiodarona, nitrofurantoina), Idiopático (Fibrose pulmonar idiopatica)(N2-> 2 neoplasias (linfoma, linfangite carcinomatosa)

como os dados de história ainda são poucos, deixaria meu diagnóstico genérico como nos laudos:
"considerar processo infeccioso/inflamatório, correlacionar com a clínica"... hehehehe

Ah sim,

O paciente dizia que nunca tinha doença nenhuma prévia, mas depois chegou a esposa dele e contou pro médico que o paciente vinha apresentando tosse seca e reclamando de cansaço aos esforços há mais ou menos 6 meses. No mesmo período, ele havia perdido peso significativamente - algo em torno de 15 a 20kg. Há 2 meses, ele também vinha apresentando episódios de febre, não medida, praticamente diárias.

Gostei do I5N2 - não conhecia esse mnemônico para pneumopatias intersticiais.

Quanto ao RX: alguém se arrisca a tentar descrever? Quais são os principais achados na imagem? Algum radiologista quer dar sua contribuição?

hmmmm...

- emagrecimento, febre prolongada diária, dispnéia progressiva, Rx com infiltrado reticulonodular em asa de borboleta, área cardíaca normal, sem alargamento de mediastino...
agora com esta história parece mais com o paciente da MI!

queria saber mais da história clínica, epidemiologia? profissão? brasileiro? morador de zona rural?
e o exame físico, candidiase oral? linfonodomegalia? hepatoespleno? lesão cutânea? sinusopatia?

como hipóteses ficariam:
1- aids (pneumocistose, TB e/ou PCM, histoplasmose)
2- neoplasia (Ca broncogenico)
3- outras doenças granulomatosas (wegener, sarcoidose)

além dos exames gerais, anti-hiv, gaso e LDH, pediria escarro p/ BAAR e fungos (pneumocystis tem que ser pedido específico preferencia ST ou LBA), PPD, sorologia para PCM, TC tórax

Gostei de ver: os infectologistas se alvoroçaram todos. Febre, perda de peso, tosse seca arrastados...

Vamos lá, mais alguns dados:

- o paciente era lavrador (trabalhava numa plantação de café no interior de São Paulo);

- o hemograma era normal, sem anemia, com 8.500 leucócitos (35% eram linfócitos);

- ureia, creatinina, glicose, transaminases, TSH eram normais;

- a sorologia para HIV deu negativa.

Perguntinhas sórdidas: todo mundo viu as flechinhas na imagem do raio-X de tórax? É um pneumotórax? Já viram pneumotórax em paciente com uma história dessas? Que que tem a ver uma coisa com a outra?

Ah sim, antes que eu esqueça:

Vejam o raio-x de tórax em perfil desse mesmo paciente:

http://www.flickr.com/photos/23591954@N04/5363157915/

Eita, este meu caso não deu muito ibope não...

Continuando: as radiografias de tórax, como vocês já perceberam, mostraram um pequeno pneumotórax à direita (que deve ter sido o responsável pelo quadro agudo de dor torácica e dispneia do paciente), mas também mostrou múltiplas áreas opacas heterogêneas, bilateralmente, predominantemente no terço médio e na região posterior de ambos os pulmões, bem como áreas enfisematosas nas bases (enxergaram???).

Com base nesses achados esquisitos no Rx, foi solicitada uma tomografia de tórax de alta resolução. Vejam a imagem abaixo:

TC de tórax - clique aqui para ver a imagem

Laudo do radiologista:
- pneumotórax à direita;
- consolidação em ambos os pulmões, com distorção arquitetural, nódulos irregulares, espessamento do septo interlobular e enfisema.

O paciente não precisou de drenagem de tórax, e o pneumotórax se resolveu espontaneamente.
Depois disso, foi solicitada uma broncoscopia para pesquisar a etiologia dessa doença pulmonar, que não mostrou nenhuma alteração estrutural macroscópica.
O lavado broncoalveolar não demonstrou micobactérias ou fungos ao exame direto e à cultura; pesquisa de células neoplásicas deu negativa.
Biópsia transbrônquica: ausência de granulomas ou células neoplásicas.

A espirometria (realizada após reexpansão do pulmão direito) mostrou um distúrbio respiratório misto, com resposta ausente ao broncodilatador.

Diante desses exames todos inconclusivos, alguém pensaria numa doença específica, com os dados que temos até agora?
Pediriam mais algum exame para estabelecer a etiologia do quadro?...

que casinho dificil...
toda vez que os exames vêm inconclusivos, e o paciente pergunta qual é a causa, nós sempre temos uma palavra mágica: IDIOPATICO...

queria saber mais um pouco da história e do exame físico: teve exposição a alguma medicação ou alguma exposição ocupacional na lavoura? os crepitantes são "em velcro"? tem hipocratismo digital ou baqueteamento?

devido ao padrão misto na espirometria, pediria pra completar o estudo, com gaso arterial e difusáo com CO

eu iria até o patologista pra discutir melhor a lâmina, procurar se não há nenhum infiltrado inflamatório intersticial, mesmo que inespecífico, também rediscutiria melhor a tomografia com o radiologista...

Beleza Gilberto,

Acho que é sempre uma boa ideia desconfiar dos exames, quando eles não mostram nada do que a gente esperava...
Concordo com sua conduta de ir discutir a lâmina com o patologista.

Mas você consegue sugerir alguma possibilidade diagnóstica para este caso, com as informações disponíveis até agora?
Se você tivesse que chutar uma etiologia, qual seria?
E como você faria para confirmá-la, se o patologista dissesse pra você que a lâmina só tinha isso mesmo?

Alguém tem alguma ideia?

Vamos lá gente!

Quem pediria mais algum exame para tentar esclarecer o diagnóstico de base deste paciente?

Ao que tudo indica, ele teve um pneumotórax espontâneo (quadro agudo de dor e dispneia), mas ele também tinha um quadro mais arrastado de emagrecimento e febre, cuja etiologia ainda não foi elucidada...

Biópsia de algum lugar?

Abre o tórax dele?

Alguma sorologia?

Búzios? Tarô?

Quem se arrisca?...

Ei moçada,

Já que ninguém quis se comprometer a dar mais palpites sobre o caso, vou encerrar este casinho com a solução do mesmo.

Diante de todas as provas diagnósticas inconclusivas até agora, o paciente acabou sendo submetido a uma biópsia pulmonar a céu aberto.
O espécime da biópsia mostrou um processo granulomatoso inflamatório crônico.
O patologista ficou meio desconfiado e resolveu dar uma olhada nas amostras a fresco. Neste exame, ele observou a presença de microorganismos leveduriformes com morfologia compatível com Paracoccidioides brasiliensis.

Após um curso de tratamento com sulfametoxazol + trimetoprim VO, o paciente evoluiu com uma melhora parcial da dispneia e continuou sendo acompanhado em nível ambulatorial.

ENFIM, DIAGNÓSTICO FINAL:
- Paracoccidioidomicose pulmonar complicada com pneumotórax espontâneo.

COMENTÁRIOS SOBRE O CASO:
Resolvi trazer este caso porque mostra uma apresentação atípica de uma doença relativamente comum no nosso dia-a-dia.

A grande dica aqui foi não parar no diagnóstico de pneumotórax espontâneo.
Como vocês sabem, homens magros longilíneos podem apresentar quadros espontâneos de pneumotórax (às vezes, recorrentes), sem qualquer doença pulmonar associada.
Neste caso, a história prévia de perda de peso, dispneia, tosse e emagrecimento nos últimos 6 meses "levantou a lebre" de uma patologia pulmonar associada.
Os granulomas da PCM, quando dispostos na periferia pulmonar, podem acabar apresentando ruptura espontânea e criar fístulas entre as vias aéreas e o espaço pleural, levando à formação do pneumotórax (apresentação final do paciente, que acabou levando-o ao pronto-socorro).

LIÇÃO DO DIA:
- cuidado com uma fonte de erro diagnóstico importante, chamada "search satisfying": muitos de nós, ao encontrarem um diagnóstico (um qualquer - por exemplo: pneumotórax espontâneo), simplesmente param de raciocinar e não procuram por mais nenhuma doença associada.
O diagnóstico de PCM deste paciente poderia ter sido perdido, se o médico responsável olhasse apenas para o quadro agudo (pneumotórax) e esquecesse da história mais arrastada (referida pela esposa).

"Search satisfying" é uma causa de erro frequente em algumas situações específicas:
- pacientes com politrauma - quando o médico encontra uma fratura, deixa de procurar por outras (dizem que a fratura mais difícil de identificar é a segunda!);
- pacientes com câncer e múltiplas massas tumorais - quando o cirurgião termina de remover uma, esquece de procurar por outras; etc.

Já, já, mando outro caso!

Descrição original deste caso:

http://www.hindawi.com/journals/crim/2010/961984.html


Abraço,